Placebo

Placebo (z latinského placere – líbit se) je látka nebo léčebná procedura, kterou pacient považuje za lék či léčbu, jež však ve skutečnosti vlastní farmakologický nebo biologický léčebný účinek nemá. V tomto smyslu je pojem placeba většinou znám i vzdělaným laikům. V poslední době zájem o placebo velmi vzrostl, zejména v souvislosti s možností zjišťovat jeho účinky v mozku lidí moderními zobrazovacími metodami, např. funkční magnetickou rezonancí (fMRI) nebo pozitronovou emisní tomografií (PET). Na druhé straně vyvolala velkou pozornost metaanalýza, která účinnost placeba zpochybňuje. ¹⁾ O co konkrétně jde a jaký to může mít význam?

Všeobecně se předpokládá, že již samotná pacientova víra v léčebný efekt léku může ovlivnit jeho účinek. Proto se při rigoróznějším zjišťování vlastních farmakologických účinků léku dbá na to, aby pacient nevěděl, zda užívá testovaný lék, nebo jeho farmakologicky neúčinnou napodobeninu – placebo. Kontrola placebem představuje základní prvek systému vědeckého hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčiv u člověka. Tento systém, nazývaný Správná klinická praxe (Good Clinical Practice), zahrnuje další kontrolní prvky. Je detailně propracovaný a běžně se používá.

Většinou se tvrdí, že placebový efekt léku je vyšší, jestliže lék má výbornou pověst, je podán autoritou, je podán injekčně, je drahý. Naopak jestliže lék má například špatnou pověst, může působit jako nocebo (z latinského nocere – škodit). Nocebový efekt může zeslabovat vlastní farmakologický terapeutický účinek léčiva, popřípadě zesilovat jeho nežádoucí účinky. Všeobecně se má za to, že placebový efekt je krátkodobý, přechodný (při opakování mizí), může však být posilován klasickým podmiňováním.

Pojem placeba má dlouhou historii. Problematika placeba začala být velmi živá v padesátých letech 20. století. Svědčí pro to velká citovanost tehdejších publikací amerického anesteziologa H. K. Beechera. Ve svém článku „The Powerful Placebo“, publikovaném r. 1955 v lékařském časopise JAMA, uvedl, že placebo mělo subjektivní i objektivní terapeutický účinek asi u třetiny pacientů v 15 hodnocených klinických zkoušeních u různých nemocí. Tento článek podrobně přehodnotili r. 1997 H. Kien a G. S. Kienl, kteří dospěli k překvapivému závěru, že nenašli žádný průkaz placebového účinku v žádné z 15 klinických studií uváděných Beecherem. Účinky, které Beecher připisoval placebu, mohly být podle nich způsobeny spontánním zlepšením nemoci, návratem k průměru, zdvořilými odpověďmi nebo psychickými poruchami pacientů a dalšími příčinami.

Vedle toho však vycházely články, které naopak přinášely zajímavé doklady působení placeba, a to dokonce na neurobiologické úrovni. Už před 30 lety bylo publikováno, že antagonista opioidních receptorů naloxon znemožňuje zmírnění bolesti placebem, což naznačuje, že se na tomto placebovém účinku podílejí endogenní látky morfinového typu (endorfiny, opioidy). Později bylo publikováno několik dalších studií, které tento poznatek potvrdily a rozvedly. Roku 1990 bylo zjištěno, že placebo zvyšuje množství endorfinu v mozkomíšním moku u pacientů s chronickou bolestí, a to pouze u těch, kteří po placebu pociťovali útlum bolesti, ²⁾ nikoliv u těch, kteří po něm žádnou úlevu nezaznamenali.

V posledních letech se výzkumem neurobiologie placeba zabývala italská skupina vedená F. Benedettim. ³⁾ Zjistili například, že placebo může způsobit útlum dýchání (což je typický účinek opioidů) u osob, které předtím opakovaně reagovaly útlumem dýchání po podání opioidního analgetika. Uvedený účinek placeba bylo možné zrušit naloxonem. Tím zároveň tato studie potvrdila účast klasického podmiňování v účinku placeba.

Benedetti a jeho kolegové publikovali i další zajímavé výsledky týkající se placeba, například zjistili, že se na neurobiologických mechanismech účinku placeba i noceba podílí peptidový cholecystokininový systém. Mírnění bolesti placebem zvyšoval antagonista cholecystokininu, ale pouze tehdy, když testované osoby utišující účinek léku očekávaly. To vedlo Benedettiho k zajímavé koncepci „placebového zesilovače“.

U pacientů s Parkinsonovou nemocí (viz Vesmír 87, 754, 2008/11) bylo pozitronovou emisní tomografií zjištěno, ⁴⁾ že podání placeba aktivuje v bazálních gangliích mozku dopaminergní neurony (viz Vesmír 80, 13, 2001/1), jejichž nedostatečná činnost je příčinou této nemoci.

Placebové skeptiky mohla naopak potěšit metaanalýza dánských autorů A. Hróbjartssona a P. C. Gøtzsche publikovaná r. 2001. ⁵⁾ Analyzovali účinky placeba ve srovnání s „žádnou léčbou“ u 114 klinických studií zahrnujících celkem přes 8000 pacientů a u 40 různých nemocí. Nezjistili žádný průkazný efekt placeba s výjimkou malých účinků na subjektivní stesky týkající se bolesti. Této velmi často citované metaanalýze lze však leccos vytknout, především obrovskou různorodost nemocí zařazených do metaanalýzy (míchání „hrušek s jablky“) a skutečnost, že za „no treatment“ byla považována též standardní terapie (ve které se placebo efekt mohl uplatnit). Pokud se totiž účinek placeba uplatňuje jen u některých chorobných projevů, u některých pacientů a v určitém kontextu (například při určitém vztahu pacienta a lékaře), potom ho metaanalýza vycházející z tak různorodého materiálu a ignorující tyto faktory těžko může zjistit. Část materiálu z Hróbjartssonovy a Gøtzscheho analýzy byla přehodnocena jinými autory a ti dospěli k opačnému závěru, totiž že efekt placeba v něm byl robustní. Hróbjartsson a Gøtzsche to však odmítli, označili to za propagandu. Publikovali obdobnou metaanalýzu s jinými studiemi publikovanými po r. 2001, a opět dospěli k témuž závěru jako minule, totiž že efekt placeba nebyl žádný nebo jen mizivý a že jde nejspíše o projev předpojatosti (bias). Zbavit se předpojatosti je však těžké i pro ty, kdo zadávají a provádějí metaanalýzy, jak vyplývá z dalších Hróbjartssonových publikací.

Proti zpochybňování účinku placeba svědčí průkazy jeho specifických neurobiologických účinků v mozku dobrovolníků, jež byly zjišťovány moderními zobrazovacími metodami. S pomocí pozitronové emisní tomografie a značeného ligandu pro opioidní receptory bylo u experimentální bolesti zjištěno, že placebo zvyšuje aktivitu opioidních struktur v těch oblastech mozku, ⁶⁾ které jsou pro vnímání bolesti klíčové. Aktivace byla tím vyšší, čím více placebo tlumilo bolest. Je to důležitý přímý doklad aktivace endogenního opioidního systému v mozku vlivem placeba. ⁷⁾ Pomocí funkční magnetické rezonance bylo zjištěno, že placebo snižuje aktivitu (prokrvení) mozku vyvolanou experimentální bolestí (elektrickými ranami nebo lokálním přehřátím na předloktí), a to v těch korových a podkorových oblastech, které se uplatňují ve vnímání bolesti. Uvedené výsledky, publikované r. 2004 v Science, ⁸⁾ mají veliký ohlas. Jejich autoři je výslovně uvádějí jako důkaz proti závěru Hróbjartssonovy a Gøtzscheho metaanalýzy zpochybňující efekt placeba. Tato studie s využitím funkční magnetické rezonance navíc prokázala, že placebo ovlivňuje v mozku i neurobiologické projevy očekávání bolestivého podnětu.

Podle mého názoru placebo působí, ale dostatečně se projevuje jen u některých poruch a u některých osob, respektive jen v určitém kontextu. Terapeutický efekt placeba se může uplatnit tím více, čím více se na onemocnění podílejí psychické nebo duchovní vlivy, například u některých bolestí, úzkostí, depresí, a tím méně, čím více jsou potíže organického původu (například při ucpání střev).

• Význam pro lékařskou vědu: I nejskalnější odpůrci placeba uznávají opodstatněnost jeho použití jako kontroly při lékařském výzkumu. Jeho použití zde má ovšem své etické meze a pravidla vycházející z Helsinské deklarace a stanovená Světovou lékařskou asociací (WMA).
• Význam pro lékařskou praxi: Diskuse se obvykle týká otázky, zda máme placebo používat v lékařské praxi. Mnozí lékaři tak činí, odpůrci placeba to považují za neopodstatněné, zbytečné a neetické.

  Pozornost by však měla být zaměřena spíš jiným směrem než jen na otázku, zda se má v klinické praxi používat placebo. Domnívám se, že dosavadní poznatky o placebu znamenají mnohem více. Placebový efekt se nemůže dostavit a nemůže přispět k vlastnímu terapeutickému účinku léku, pokud je lék podáván „skrytě“, tj. aniž je pacientovi řečeno nebo vhodně zdůrazněno, že dostane účinný lék. To se mnohdy děje u hospitalizovaných nemocných. Ti sice předpokládají, že léky a zákroky, které jsou jim ordinovány, by jim měly pomoci, což obecně přispívá k placebovému účinku terapie, ale těžko jsou tím vyčerpány všechny možnosti využití placebového efektu.

• Význam filozofický: Aniž si to uvědomujeme, výzkum placebového efektu upozorňuje na epistemologické a ontologické meze poznání zaměřeného jen na to, co se dá objektivně zjistit u skupiny, a přehlížejícího individuálnost. Poznávat to, co objektivně platí pro skupinu zprůměrovaných jednotlivců, je samozřejmě nesmírně důležité a přínosné. Tento druh poznání je základem dosavadní medicíny založené na důkazu, ⁹⁾ má však své meze.

Pokud si jeho epistemologické meze neuvědomujeme, snadno upadneme do klamu, že tímto způsobem konečně vše poznáme, oddělíme zrno od plev (tj. fakta od mýtů), což se často podaří (a je to jedna z hlavních zásluh medicíny založené na důkazu). Výzkum placeba však ukazuje na meze čistě skupinově orientovaného poznání. Je zřejmé, že účinek placeba se dá spolehlivěji zjišťovat jen při zaměření na jednotlivce, kdežto v metaanalýzách se většinou ztrácí. Již r. 1946 bylo při výzkumu analgetické kombinace zjištěno, že na placebo reagují jen někteří lidé, kteří představují zvláštní skupinu. Moderní zobrazovací metody pozitronová emisní tomografie a funkční magnetická rezonance jsou více zaměřeny na jedince a účinky placeba zjišťují spolehlivě. Na velké individuální rozdíly v účincích placeba ukazuje nejen švédská studie s využitím pozitronové emisní tomografie z Karolinska institutu ve Stockholmu (obrázek 1), ale i nedávné výsledky získané ve Spojených státech v Ann Arbor.

Výzkumy účinku placeba uvedenými zobrazovacími metodami budí značnou pozornost možná také proto, že ukazují na neurobiologické účinky psychologických nebo správněji duchovních jevů typu víry (v účinek), naděje (očekávání účinku). Také schopnost vcítit se do bolesti blízké bytosti vyvolává podle funkční magnetické rezonance aktivaci podobných oblastí mozku (kůry předního cingula, inzuly) jako vlastní bolest. I tyto výsledky, zveřejněné nedávno v Science, ¹⁰⁾ mají velký citační ohlas.

Přehlížení mezí poznání ontologického rozměru (tj. existence, bytí) dosavadní medicíny založené na důkazu svádí k pocitu, že to, co se nedá objektivně zjistit u skupiny, neexistuje a neplatí. Z tohoto předpokladu se dnes často vychází při tvorbě doporučených postupů léčby a při určování úhrad léčiv z veřejného zdravotního pojištění. Při dnešním stavu poznání je to zřejmě správný postup. Připusťme však, že objektivní vědecké poznání je pouze určitý druh poznání, který má své meze. A připusťme také, že pro jednotlivce může mít velký význam to, co poznává jen on sám, co vzdoruje vědeckému poznání.