Medicína založená na důkazech

Věda je založena na pochybnostech a testování hypotéz. Víra naproti tomu pochybnosti nepřipouští. Ve smyslu vyvracení (falzifikace) hypotéz je netestovatelná. Co se stane, když se všeobecně přijímaná vědecká metoda přece jen použije k testování náboženských otázek? Zjistí se například, že modlitba účinně ovlivňuje výsledky léčby kardiologických onemocnění a sepse, a to dokonce i když je proslovena 4-10 let po propuknutí choroby a následném uzdravení.

Léčebnou účinnost modlitby testují dvě nedávné studie. První byla otištěna v Archives of Internal Medicine v říjnu 1999. Do studie bylo zařazeno všech 1019 osob přijatých v definovaném období na koronární jednotku nemocnice Saint Lukes v Kansas City. Po vyřazení pacientů, kteří na koronární jednotce strávili méně než 24 hodin, a těch, kteří následně prodělali transplantaci srdce, zůstalo v aktivní skupině 466 a v kontrolní 524 osob. Do skupin byli nemocní rozděleni podle hospitalizačních čísel (jedna se sudými, druhá s lichými). Skupiny se nelišily v zastoupení pohlaví, v průměrném věku ani v řadě dalších relevantních proměnných. O tom, která skupina bude vystavena aktivní léčbě vzdálené modlitbě zahájené do 24 hodin po přijetí pacientů rozhodl hod mincí. Skupina věřících (vesměs křesťanů) dostala k dispozici křestní jména přijatých osob a 28 dní se modlila za jejich rychlé uzdravení bez komplikací. Ani pacienti, ani lékaři nevěděli, že studie probíhá (podobně se postupuje např. v dvojitě slepých, kontrolovaných, randomizovaných klinických studiích účinnosti léků). ¹⁾

Výstupním kritériem byl výsledek, který v subjektivní škále bral v úvahu výskyt různých událostí a léčebných zásahů vypovídajících o tíži stavu pacientů (tzv. MAHI-CCU skór). V jednotlivých položkách této škály nebyl mezi skupinami statisticky významný rozdíl a nelišily se ani v délce hospitalizace a pobytu na koronární jednotce. Ve skupině ošetřené modlitbou však došlo v celkovém MAHI-CCU skóru k 11% redukci oproti neléčené skupině (6,35 ± 0,26 oproti 7,13 ± 0,27, p = 0,04), což je výsledek na všeobecně akceptované statistické hladině významnosti [6].

Druhou, ještě bizarnější studii otiskl prestižní British Medical Journal v prosincovém čísle 2001. Jejím autorem je Leonard Leibovici z Rabin Medical Center v Petah Tiqva v Izraeli. Studie vyhodnocuje vliv léčebného zásahu na průběh nemoci, která skončila před 4-10 lety! Odůvodnění autora je následující: Nelze předpokládat, že čas běží lineárně, jak jej vnímáme, stejně tak nelze očekávat, že Bůh je tak jako my omezován lineárním časem. Z tohoto důvodu byla popsaná intervence provedena 4-10 let po infekci a hospitalizaci pacientů.

Studie se zúčastnilo všech 3393 pacientů, u kterých byla na sledovaném pracovišti mezi roky 1990-1996 odhalena přítomnost bakterií v krevním oběhu a klinické příznaky sepse. V roce 2000 byli pacienti generátorem náhodných čísel zpětně rozděleni (randomizováni) do dvou skupin. O tom, která skupina bude aktivní, opět rozhodl hod mincí. Obě skupiny byly srovnatelné co do zastoupení pohlaví, věku, zdroje infekce, septického šoku, úbytku jednoho typu bílých krvinek (neutropenie), plazmatických hladin albuminu a kreatininu. Následná léčebná intervence byla podobná jako v předchozí studii. Způsobilá osoba dostala seznam křestních jmen pacientů z aktivní skupiny (1691 osob) a proslovila modlitbu za jejich uzdravení. Kontrolní skupina (1702 pacientů) nebyla vystavena žádné intervenci.

Úmrtnost v experimentální skupině dosáhla 28,1 % oproti 30,2 % ve skupině kontrolní. Tento rozdíl není statisticky významný (o hypotézách na základě sebraných dat viz text v rámečku). Délka pobytu v nemocnici a doba trvání horečky však byla u skupiny ošetřené modlitbou významně kratší než u kontrol (p = 0,01 a p = 0,04). Autor poněkud neskromně uzavírá, že retroaktivní, vzdálená modlitba je levná, zřejmě nemá nežádoucí účinky a měla by být zařazena do klinické praxe [7]!

To, že by odříkání několika vět deset let po uzdravení mohlo nějakým způsobem ovlivnit délku choroby, je obtížně uvěřitelné a odporující konsenzuálním pravidlům kauzality, jak je běžně ve vědě chápána. Hypotézu bychom ovšem nikdy neměli zavrhovat pouze na základě její apriorní nesmyslnosti, nýbrž na základě ověřených postupů. Stává se, že se velmi nepravděpodobné hypotézy, které silně odporují dosavadním vědomostem, nakonec projeví jako rozhodující pro další rozvoj lidského poznání (změnu paradigmatu). Vyžadují však obzvláště konkrétní a silné důkazy. Jinými slovy výsledky, které jsou nekonzistentní s dosavadními předpoklady, vyžadují pro důkaz mnohem přísnější kritéria (nižší hodnoty p). Popsané studie tato striktní kritéria nesplňují. 4% pravděpodobnost je zatím poněkud nedostačující k tomu, abychom na jejím základě přehodnotili 500 let vědeckého chápání okolního fyzického světa [9].

Nahlédnuto z jiné strany by však modlitba měla účinkovat prostřednictvím Boha. Její účinnost by mohla být chápána jako nepřímý důkaz jeho existence (byť 4% pravděpodobnost není úplně přesvědčivá).

Jestliže připustíme nadpřirozenost pozorovaných jevů, dostaneme se na území nezmapované redukcionistickou vědou novověku a jejími omezujícími pravidly. Zde se pak otevře nevídaný prostor pro alternativní hypotézy. Tak například pozorované rozdíly mohly být způsobeny tím, že v jedné skupině byly osoby s lichými a ve druhé se sudými hospitalizačními čísly. Numerologie a přiřazování nadpřirozených významů číslům je velmi stará okultní nauka. Výsledek by mohl ukazovat nikoliv účinnost modlitby, ale vliv lichých hospitalizačních čísel na průběh choroby [12].

Dělení pacientů do skupin na základě hospitalizačních čísel může ovšem vést i k zcela přirozenému a racionálně vysvětlitelnému zkreslení. Výzkumníci věděli, že dělení je založeno na sudých a lichých číslech. Nevěděli, která skupina je vystavena účinkům modlitby. I tak je ale taková struktura vědeckého experimentu náchylná ke zkreslení. Předpokládejme, že výzkumník, který vybíral data z chorobopisů, pojal podezření, že modlitba byla proslovena např. za lichou skupinu. Měl 50% šanci to uhodnout. Pokud by se zmýlil a vyšly by mu buď opačné výsledky, popř. mu nevyšly žádné, je možné, že by takovou studii nechtěl či ani nemohl publikovat. Studii o tom, že modlitba nemá vliv na výsledek léčby, by bylo zřejmě obtížné dostat do kvalitního časopisu. Naopak pozitivní výsledky, navíc senzačního charakteru, jsou publikovány častěji a snáze. Kdo ví, kolik prací, které nenašly žádný rozdíl, bylo provedeno, ale nepublikováno. Nedávno otevřela americká Food and Drug Administration (úřad pro kontrolu léčiv, který rozhoduje o jejich schvalování) své databáze, které obsahují i nepublikované výsledky klinických studií (farmaceutické firmy žádající o schválení léku musí úřadu předkládat veškerou dokumentaci). Podle (zatím nepublikovaných) zpráv expertů se zdá, že na 70 % studií antidepresiv, která jsou na trhu etablována jako ověřená a rutinně se podávají, neprokázalo statisticky vyšší účinnost aktivní látky oproti placebu (neúčinné látce). Publikační filtr však posouval výsledky vzhledem k prokázané účinnosti.

V případě modlitby poukazuje na vliv subjektivního hodnocení i to, že se statisticky významné rozdíly našly pouze v případě subjektivní proměnné (MAHI-CCU). V objektivně stanovovaných proměnných (délka hospitalizace) se žádné rozdíly nevyskytly [10]. Problémem druhé zmíněné studie by zase mohla být skutečnost, že obě skupiny pacientů, vytvořené retrospektivně z jednoho souboru, se a priori významně lišily ve 2 parametrech. To ukazuje, že randomizace, která by měla vést k vytvoření zcela srovnatelných skupin, nebyla dokonalá.

Poučné na celém příběhu je však především to, že zřejmě mnoho uznávaných studií, které vyhodnocují účinnost uvěřitelnějších způsobů léčby, je zatíženo podobnými chybami, a přesto jsou všeobecně přijímány.

Další vtipnou hypotézu k vysvětlení účinnosti modlitby nabízí doktor Van der Doese. Tvrdí, že je telepat s jasnovideckými schopnostmi. Díky nim se dozvěděl, že výše popsané studie proběhnou, a rozhodl se na dálku na pacienty působit tak, aby výsledek byl pozitivní, což se mu prý nepovedlo úplně na 100 %. Telepaticky změnit zdravotní stav stovek pacientů přes Atlantik je náročný úkol i pro telepata Van der Doesova kalibru. Trénink mu ale prospěl a svými nadpřirozenými schopnostmi pak ovlivnil výsledek jiné studie, o které si naivní odborná veřejnost myslí, že testovala účinnost nejmenovaného analgetika. Dotyčný si teď nejspíš užívá takto vydělané peníze a sbírá síly k ovlivnění dalších dvojitě slepých studií.

Je otázkou, zda Harris nebo Leibovici mají přesvědčivé důkazy, které dávají přednost jejich hypotéze před hypotézou Van der Doesovou. Mohou např. říci, že více lidí věří v účinky modlitby než v telepatii nebo že modlitba je rozhodně účinnější než telepatie, což se snadno uvěří a obtížněji dokáže. Není to ale tak dávno, co všichni lidé věřili, že země je placatá, a také se kolektivně mýlili [11]. Pro co se tedy v tomto případě rozhodnout? Pro účinnost modlitby, vliv Doesových nadpřirozených schopností, nebo pro chybu souhrnné statistiky?

V dostupných lékařských databázích jsme nalezli celkem 6 dvojitě slepých studií kontrolovaných placebem, které se zabývaly vyhodnocením účinků vzdálené modlitby v léčbě různých chorob. Tři z nich, včetně dvou výše popsaných, nalezly pozitivní výsledek. Výše popsaná Harrisova studie opakuje studii Byrdovu [3]. Tři studie, včetně jedné s obzvláště pečlivě připravenou a kvalitní metodologií [6], však významné rozdíly mezi skupinami pacientů léčenými a neléčenými modlitbou nenalezly. V systematických přehledech zaměřených na účinnost vzdálené modlitby, popřípadě léčitelských postupů dospěli autoři k závěru, že žádný závěr učinit nelze. Studie byly provedeny u nehomogenního vzorku populace, s řadou různých diagnóz, za použití nejasných výstupních kritérií, často neuspokojivých statistických postupů a většinou u malého množství pacientů [1, 8].

I když několik tisíc pacientů se zase nezdá být tak malé číslo, na poli vyhodnocování účinků léčebné metody to malé číslo je. Jen pro ilustraci: k průkazu účinnosti acylpyrinu v prevenci infarktu myokardu bylo zapotřebí 10 859 osob. Na základě dosavadních dat tedy současná medicína zřejmě nezačne organizovat skupiny pro léčení vzdálenou modlitbou. Na druhou stranu by ale také bylo nemoudré proti nim brojit. Jinými slovy jsme zatím tam, kde jsme byli, než jsme tento článek začali číst.

Má tedy cenu pouštět se do hlubší vědecké analýzy popsaných studií, nebo je moudřejší k nim nepřihlížet? Naskýtá se řada otázek, které by se daly testovat. Zabírá modlitba pouze na věřící stejného náboženství? Je u ateistů účinek modlitby nulový a u osob jiné víry třeba i negativní? Je některý druh modlitby, popřípadě některý náboženský směr, účinnější v léčbě než jiný? Měli by pacienti konvertovat na tento účinnější náboženský směr, stejně jako si vybírají nejlepší zdravotní pojišťovnu? Proč by měl Bůh preferovat osoby, za které někdo jiný prosloví modlitbičku?

Neuvážené analýzy nepodložených hypotéz mohou působit až směšně. Jeden příklad za všechny. Telekinetik Uri Geller dokázal přesvědčit bezelstné fyziky o svých telekinetických schopnostech, když zdánlivě na dálku ohýbal klíčky od aut. Nositelé doktorátů z kvantové fyziky se neptali, zda opravdu umí telekineticky ohýbat klíče, a rovnou začali generovat hypotézy o tom, jak to dělá. V jejich vysvětleních se hojně objevovaly tachyony, neutrina, intermediární bozony, kvarky. Nikdo z nich ani nepomyslel na to, že Geller používá prosté pouťové triky a v nestřežené chvíli ohýbá klíčky manuálně. Přitom průměrný iluzionista dokáže vyjmenovat hned několik způsobů, jak se něco podobného dá udělat [4].

Výsledky zvláštní či odporující dosavadním teoriím jsou kořením vědy a předznamenávají nové a zajímavé objevy. Na trnité cestě k nim však musíme vyloučit podvody, zavádějící metodologii nebo třeba i jen statistickou anomálii pochopitelnou z hlediska teorie pravděpodobnosti. Prozatím se spokojme s tím, že cesty Páně jsou nevyzpytatelné.

Popsané výzkumy jsou zkouškou tolerance a otevřenosti jak pro vědu, tak pro náboženství. Vědci musí přiznat, že s použitím standardního nástroje určeného k vyhodnocování účinnosti léčebných postupů se ukazuje, že něco tak ezoterického a obtížně postižitelného jako modlitba je účinné v ovlivnění některých nemocí. Nevypovídá tato skutečnost spíše než o účinnosti modlitby o limitacích současné vědy a vědecké metody jako takové? Nejsou nástroje, které používáme, příliš hrubé a příliš náchylné ke zkreslení? Je rozumné povyšovat statistiku na arbitra pro hodnocení okolního světa? ²⁾

Dospějeme-li na základě experimentu a statistické analýzy k nějakému závěru, nikdy nemáme jistotu, že jsme odkryli pravdu. Vždy najdeme studie, které zmíněný efekt nepopsaly nebo popsaly efekt opačný. Věda je tedy jakýmsi přibližným a hrubým rozhraním mezi naším světem a světem platonských idejí a čistých pravd (skeptik ovšem namítne, že nic takového neexistuje). I hrubý nástroj však dokáže ze skrytého světa postupně dolovat kousíčky pravdy pro svět okolo nás. Nelze popřít, že věda, navzdory hrubé redukci a gnozeologickým omezením, do značné míry funguje. Léky testované zmíněnými způsoby léčí miliony lidí, ³⁾ automobily jezdí, počítače bleskově provádějí obrovská množství logických operací a výpočtů, útočíme na podstatu našeho genetického kódu.

Na obhajobu současné vědy je třeba také říci, že je to pro mnohé z nás velmi vzrušující, obohacující a příjemná činnost. Pro jiné takovým zdrojem mohou být ovšem oblasti a zážitky docela jiné. V každém případě je zpracovávání výzkumných výsledků příjemné a pocit při pohledu na to, co ještě nikdo na světě neví, je úžasný. Vyrovná se mu opravdu jen máloco.

Snaha aplikovat vědecké metody na otázky víry nebo na alternativní medicínu vyvolá téměř vždy emoce a ideologický odpor na obou stranách břehu. Loni na podzim jeden z autorů (T. H.) při stáži v USA sledoval debatu vyvolanou snahou neurologů popsat, co se děje v mozku lidí při hlubokých náboženských prožitcích. Věřící se k tomuto problému postavili značně netolerantně a vztahovačně. Obviňovali dotyčného výzkumníka ze zpochybnění otázek víry a ze snahy dokázat, že víra je pouze funkcí mozku. Naproti tomu zastánci názorů odlišných od panujícího vědeckého paradigmatu jsou někdy pranýřováni nikoli z vědeckých, nýbrž z ideologických pozic vědy.

Věda je, resp. měla by být, na rozdíl od víry ochotna připustit své slabiny. Je ve své lepší podobě založena na pochybnostech a jejich testování spíše než na dogmatu a pronásledování jinověrců. ⁴⁾