Katarakty nejsou jenom vodopády

Slovo katarakta (z ř. katarrhaktes – spád, od katarrheo z kata – dolů, rheo – teču) původně označovalo vodopád, a teprve v polovině 16. století se začalo používat jako termín pro šedý zákal. Snad to bylo představou, že šedé zakalení proudí do oční čočky. S trochou básnické licence lze říci, že vidění s kataraktou je, jako bychom se dívali přes vodopád. Když si představíme, jak je vidět přes vodní proud Niagarských či Andělských vodopádů, je zřejmé, že stojíme před závažným očním onemocněním.

Termín katarakta – šedý zákal – označuje zakalení čočky v oku, které vede nejprve k tříštění světla vstupujícího do oka, potom se postupně zhoršuje vidění, a pokud není katarakta odstraněna, může vést i k slepotě. V současnosti žije na zemi více než 50 milionů slepých lidí a z tohoto počtu je u 25 milionů z nich příčinou slepoty oboustranná katarakta. U dalších 110 milionů je katarakta příčinou vidění závažně zhoršeného. V České republice se každý rok provádí přibližně 50–60 tisíc operací katarakty a jako s příčinou slepoty se s ní setkáme jen zcela výjimečně. Na druhou stranu třeba v Africe je ročně operováno jenom 10 % z 500 tisíc nových případů slepoty způsobených kataraktou a každý rok přibývá na světě pro oboustrannou kataraktu 6 milionů slepých lidí.

Čočka je tvořena tenkým pouzdrem, na jehož vnitřní straně jsou epitelové buňky. Ty se prodlužují, vznikají dlouhá vlákna, a ta pak tvoří hmotu čočky. Uspořádána jsou hustě a pravidelně, prostor mezi nimi nepředstavuje více než 1,3 % celkového objemu. Jádro v centru tvoří zhruba 84 % objemu čočky a zbylých 16 % je čočková kůra. Přibližně 30 % váhy čočky tvoří krystaliny alfa, beta a gama, tj. proteiny odpovědné za vysokou schopnost čočky lámat světelné paprsky. Zbývajících 70 % váhy čočky je voda. Největší růst čočky můžeme zaznamenat v prvních 20 letech života, kdy se její průměr zvětší z 5 mm při narození na 10 mm a tloušťka vzroste z 3,5 mm přibližně na 5 mm. Čočka je průzračná struktura bez cév, jejíž hlavní funkcí je měnit lom paprsků světla vstupujících do oka tak, aby vždy dopadaly na sítnici do místa nejostřejšího vidění – žluté skvrny (makuly). Čočka je také důležitým filtrem, který chrání sítnici před poškozením ultrafialovým zářením.

Biochemické změny při vzniku katarakty, např. nižší obsah enzymů (glutathionreduktázy) a kyseliny askorbové, snižují obranyschopnost čočky proti účinkům volných kyslíkových radikálů, které vznikají v oku a poškozují strukturu čočky. Onemocnění kataraktou je provázeno snižováním obsahu a denaturací proteinů, vytvářením nerozpustných agregátů hlavních čočkových proteinů a hromaděním hnědožlutých proteinových pigmentů, které zachycují stále více světla. Postupně je narušována integrita čočkových vláken, absorbována voda, vznikají vakuoly, tvoří se nežádoucí mezibuněčná hmota a čočka se stále více zakaluje.

Katarakta je onemocnění, na němž se podílí více činitelů a většinou je spojeno se stárnutím organizmu. Není však zcela vzácná ani u dětí při narození, kdy nejčastější příčinou bývá virové onemocnění matky v průběhu těhotenství (zarděnky) nebo různé genetické poruchy. Se senilní kataraktou se setkáváme po 50. roce, mezi 65–75 lety života ji má již 60 % lidí. Předpokládáme, že se na vzniku katarakty podílí řada faktorů, jako je vystavení ultrafialovému záření či toxickým látkám v okolním prostředí (např. při zvýšené hladině olova v kostech se výskyt katarakty zvyšuje 2,5krát), výživa a celkový stav organizmu spolu s genetickými a biochemickými faktory. S kataraktou se setkáváme také po mechanických úrazech oka, úrazech elektrickým proudem a vystavení ionizujícím zářením (kosmickému záření, paprskům γ a rentgenovému záření), jež vede k vzniku volných kyslíkových radikálů. Ty pak narušují normální transkripci DNA a syntézu čočkových proteinů. Při vzniku katarakty hraje roli přítomnost obranných látek, jako jsou glutathion, kyselina askorbová a vitamin E, jež čočku před oxidačním poškozením chrání. Existuje řada celkových onemocnění (cukrovka, galaktosemie, atopie a další), která bývají vznikem katarakty provázena jak u dětí, tak u dospělých. Komplikovaná katarakta je spojena s jinými onemocněními oka, jako jsou chronické nitrooční záněty, vysoká krátkozrakost a sítnicové dystrofie.

Kromě problému lékařského je katarakta také problémem ekonomickým. Operace katarakty je po 60. roce věku nejčastější operací u člověka. Kdyby se podařilo posunout vznik katarakty o deset let, snížil by se počet operací přibližně o 45 %. Řada epidemiologických studií se proto zabývá výzkumem rizikových faktorů, které se na vzniku katarakty podílejí. Ženy jsou kataraktou postihovány častěji než muži a výsledky studií ukazují, že příčinou je pravděpodobně jejich hormonální odlišnost. Zdá se, že důležitou roli při vzniku katarakty hraje snížení estrogenů po menopauze. Rozsáhlá studie Beaver Dam ukázala, že časný nástup menstruace, léčba estrogeny, užívání antikoncepce a vyšší počet porodů v průběhu života mohou vznik katarakty u žen snižovat. Za jeden z významných rizikových faktorů se považuje ultrafialové záření – jednak je v zemích častějšího vystavení ultrafialovému záření výskyt katarakty vyšší, jednak lze kataraktu vyvolat experimentální expozicí záření – zcela jasné důkazy však přesto chybějí. Trojnásobně až čtyřnásobně zvyšují riziko vzniku katarakty silné průjmy spojené s dehydratací, se kterými se setkáváme především v rozvojových zemích. Několik studií prokázalo vztah mezi vznikem katarakty a kouřením. Kuřákům, kteří kouří dlouhodobě 15 a více cigaret denně, hrozí třikrát vyšší riziko vzniku katarakty než nekuřákům. U těch, kteří přestanou kouřit, se riziko sice pomalu snižuje, ale nikdy nedosáhne úrovně těch, kteří nekouřili. Pro hédoniky je tu také dobrá zpráva. V jedné studii bylo zjištěno, že umírněná konzumace červeného vína před vznikem katarakty chrání. Opakovaně byl zjišťován úzký vztah mezi nízkým vzděláním a vznikem katarakty, příčiny této souvislosti však nejsou úplně jasné. Potvrdilo se, že krátkozrací pacienti s okem delším než 25 mm trpí kataraktou mnohem častěji než pacienti s okem kratším než 25 mm.

Také dlouhodobé užíváním některých léků představuje pro vznik katarakty významné riziko.

Katarakta byla zjištěna například při dlouhodobém kapání očních kapek (obsahujících kortikosteroidy či miotika) a při celkovém ústním nebo inhalačním podávání léků (kortikosteroidů a fenothiazinových preparátů, jako je chlorpromazin).

Jak vyplývá již z názvu onemocnění, je hlavním znakem katarakty šedé zakalení čočky. Dříve nebyla diagnostika katarakty považována za velký problém – pacient neviděl a oftalmolog pozoroval na štěrbinové lampě šedavé zakalení kůry nebo žlutohnědé zakalení jádra čočky. Subjektivně bývá rozvoj katarakty provázen vznikem krátkozrakosti (pacient, který dříve potřeboval brýle na blízko, začne číst bez brýlí), dvojitým viděním postiženého oka, oslněním při řízení auta v noci a poruchou barevného vidění. Ovšem dávno před tím, než pacient přestane číst při vyšetření u oftalmologa malá písmena, se zhoršuje kvalita vidění při špatném osvětlení (snižuje se kontrastní citlivost). Dnes se v diagnostice počínající katarakty používá velice citlivá metoda – vyšetření zrakové ostrosti při sníženém světelném kontrastu. Minimální změny průzračnosti čočky, které při běžném vyšetření nevidíme, umožňuje zjistit denzitometrie (měření hustoty) pomocí Scheimpflugovy kamery. Dalším novým pomocníkem, který byl původně zkonstruován pro diagnostiku a léčbu aberací vyšších řádů refrakční laserovou chirurgií, je aberometr. Ukazuje se, že pomoc aberometru při diagnostice klinicky málo zřetelné katarakty, která se projevuje právě zvyšováním aberací vyšších řádů, je neocenitelná. Tyto metody nám pomáhají v časné diagnostice katarakty, kdy ještě zakalení čočky není vidět biomikroskopicky a není postiženo vidění, pacient přečte bez problémů všechny řádky na vyšetřovací tabuli. Kvalita vidění je však již výrazně postižena, zejména za šera.

Na operaci katarakty u dospělých není nikdy pozdě. Odkládání operace má za následek pouze zhoršování kvality vidění a života. Zato u dětí je nutné provést operaci katarakty a implantaci umělé nitrooční čočky co nejdříve. Odkládání operace může mít za následek rozvoj tupozrakosti, kterou je v pozdějším věku obtížné, či dokonce nemožné ovlivnit.

O příčinách vzniku katarakty existuje omezený počet studií, ze kterých by pro prevenci vyplývaly konkrétní závěry. Studie na malých skupinách pacientů v nedávné době ukázaly, že užívání vitaminů A, C, E a beta-karotenu, které mají antioxidační účinky, může hrát v prevenci vzniku katarakty důležitou roli. Domněnka, že je užívání těchto látek vhodné pro prevenci katarakty jako doplněk stravy, zatím ale není zcela opodstatněná a jsou nutné další, rozsáhlejší studie. Přestože považujeme zvýšenou expozici ultrafialovému záření za jeden z důležitých faktorů, které se na vzniku katarakty podílejí, je snaha chránit neustále oči slunečními brýlemi pravděpodobně přehnaná.

Pokud již katarakta vznikne, je jedinou dokonalou metodou léčby její chirurgické odstranění s implantací umělé nitrooční čočky. V minulosti oftalmolog čekal, až katarakta „uzraje“, a teprve potom byla provedena operace. V osmdesátých a devadesátých letech minulého století se vztah indikace katarakty a operace zcela změnil, neboť úspěšnost, kvalita i bezpečnost operací prudce vzrostly. Přestali jsme čekat na to, až katarakta uzraje, a řídili jsme se podle toho, jestli katarakta začala pacientovi vadit v normálním životě – při práci, řízení auta, čtení. V posledních několika letech se v indikčním schématu znovu posouváme, což umožňují nejen již zmíněné nové vyšetřovací metody (aberometrie, Scheimpflugova kamera), ale i metody známé déle, které se dříve k tomuto účelu nepoužívaly (vyšetření kontrastní citlivosti). Tato vyšetření umožňují zachytit i ty nejjemnější odchylky v kvalitě vidění a při průchodu světelných paprsků čočkou.

Dnes se většinou operace katarakty provádí po nakapání anestetika na povrch oka a instilaci (aplikaci, vstříknutí) malého množství anestetika do přední oční komory po průniku do oka. Vstupujeme do něj většinou tunelovým řezem menším než 3 mm. Jak operace katarakty probíhá? Nejprve se odstraní část předního pouzdra zakalené čočky, vodním proudem se uvolní jádro a kůra čočky, tvrdé jádro se rozdrtí a spolu s méně tvrdým okolím se odsaje ultrazvukovou sondou (většinou za mechanické pomoci malého kovového háčku). Potom se aspirační sondou odsaje měkká čočková hmota. Do vyčištěného pouzdra se implantuje umělá nitrooční čočka.

V současné době se používá řada čoček vyrobených z různých materiálů. Počátek druhé poloviny 20. století byl ve znamení implantace tvrdých čoček z polymetylmetakrylátu. Dobrá optická kvalita a snášenlivost spolu s nízkou cenou vedly k jejich rozšíření po celém světě. Jejich hlavní nevýhodou je nutnost rozšíření řezu při operaci na více než 5 mm. Takový řez znamená větší trauma, možnost vzniku pooperačního astigmatizmu a nutnost použít k uzavření rány steh. Počátkem osmdesátých let se začalo rychle rozvíjet používání měkkých čoček, které se složí do speciálního zavaděče a implantují řezem menším než 3 mm. Ten se uzavírá sám, bez sešití.

Jaké parametry by měla mít ideální umělá čočka, je předmětem mnoha výzkumů a také polem pro soutěž a boj mezi výrobci čoček. Pro pacienta, ale ani pro operujícího lékaře není vždy jednoduché rozlišit, které vlastnosti umělé čočky jsou skutečně důležité a které jsou podružné.

Většina odborníků se shoduje na tom, že by umělá čočka měla mít parametry podobné, jaké má naše přirozená čočka přibližně ve věku okolo 20 let. Tato ideální čočka musí mít nejen schopnost perfektního vidění na všechny vzdálenosti (na čtení, na střední vzdálenosti do 6 metrů a do dálky), ale zároveň musí kromě kvantitativních požadavků splnit požadavky na dobrou kvalitu vidění. To znamená, že ideální umělá čočka nesmí snižovat kontrastní citlivost, jejíž zachování se uplatňuje především při vidění za šera. Pro dobrou funkci čočky je v neposlední řadě důležitý průměr její optické části, který by měl být minimálně 6 mm. Optimální materiál, ze kterého by měla být čočka vyrobena, by měl být pružný, tak aby se čočka mohla bez poškození složit do zavaděče a po implantaci tunelovým řezem v rohovce (většinou 1,8–3,0 mm) se ve vyčištěném pouzdře původní čočky rozvinula. Krom toho by měl mít jak materiál, tak tvar umělé čočky schopnost potlačit dělení epitelových buněk, jejichž zbytky jsou vždy přítomny v pouzdře a jejichž růst může po několika měsících či letech způsobit sekundární kataraktu.

Co se týká propustnosti čoček pro světlo – měla by čočka blokovat ultrafialové záření (do 400 nm), které může být pro sítnici toxické a při vidění se neuplatňuje. Nejednotné jsou názory na nutnost blokovat modrou složku světla

(440–500 nm). Škodlivost modrého světla zatím nebyla žádnou studií jednoznačně prokázána a přítomnost žlutého filtru pro modré světlo může snižovat schopnost vidění především za šera. Význam blokování modrého světla umělou čočkou musí být ještě kriticky zhodnocen.

Z hlediska těchto požadavků se v současnosti jako nejlepší jeví měkký akrylát a nové silikonové materiály. Levné, ale přesto velmi kvalitní tvrdé polymetylmetakrylátové čočky však budou hrát zejména v ekonomicky slabších zemích velmi důležitou úlohu pravděpodobně ještě mnoho let.

Při výběru nitroočních čoček pro náhradu po operaci katarakty z hlediska lomivých vlastností byla dosud možnost výběru omezena pouze na čočky monofokální, kterými můžeme korigovat vidění oka jenom na jednu vzdálenost. Možnost současného vidění na blízko i na dálku jsme mohli dosahovat pouze systémem „monovision“, který jedno, většinou vedoucí oko zvýhodňuje při vidění na dálku a druhé oko koriguje tak, aby bylo mírně krátkozraké a vidělo lépe na blízko. Fenomén pseudoakomodace, při kterém spontánním pohybem monofokální čočky vpřed a vzad dosahujeme lepší vidění současně na dálku i na blízko, se uplatňuje více, než bychom očekávali. Některé nové multifokální čočky však umožňují s minimální ztrátou kvality ještě dokonalejší vidění na všechny vzdálenosti, tak jako tomu je u normální čočky. Hlavním limitem pro jejich rozšíření bude pravděpodobně zatím jejich vyšší cena. Umělé čočky akomodační, které podobně jako čočka přírodní mění svojí refrakční schopnost na čtení a dálku, zatím ještě nesplnily očekávání.

Katarakta jako taková se vrátit nemůže. Nejčastější komplikací po operaci katarakty je však sekundární katarakta, která vzniká zašednutím zadního pouzdra původní čočky z aktivity přežívajících epitelových buněk. Objevuje se u 5–50 % pacientů po 2 měsících až 5 letech po operaci. Prevenci vzniku sekundární katarakty látkami, které aktivitu epitelových buněk v pouzdře čočky potlačují (5-fluorouracil, mitomycin C, daunorubicin), se zatím nepodařilo přenést do klinického použití, protože jde o látky vysoce toxické. Spolehlivou léčbou je dnes kapsulotomie (perforace sekundární katarakty) pomocí laseru Nd:YAG.

V dnešním světě představuje katarakta problém lékařský, ale možná ještě více problém sociální a ekonomický. Přes velké výzkumné úsilí zatím účinná preventivní léčba katarakty neexistuje a je pravděpodobné, že v blízké budoucnosti ani existovat nebude. Na druhou stranu chirurgické odstranění katarakty a náhrada umělou čočkou patří k technicky nejlépe propracovaným operacím v medicíně. Bohužel tento pokrok medicíny nemůže na zeměkouli využít většina těch, kteří by to potřebovali nejvíc. Přestože umíme slepotu pro oboustrannou kataraktu chirurgicky odstranit kvalitně, bezpečně a s minimálními náklady, zůstává katarakta – a pravděpodobně ještě dlouho zůstane – na prvním místě mezi příčinami slepoty na světě.