Jak hluboko pokročila medicína?

Ve své knize Vzestup a pád moderní medicíny se James Le Fanu snaží přijít na stopu krize, v níž se podle něj současná lékařská věda i praxe nacházejí. Za její příznaky považuje nárůst počtu lékařů, kteří jsou se svým povoláním nespokojeni, stále větší strach lidí o své zdraví, vzrůstající přitažlivost alternativní medicíny a v neposlední řadě stále vyšší náklady na lékařskou péči. Aby objasnil původ krize, snaží se porovnat současný stav medicíny s některými velkými objevy učiněnými zhruba od třicátých do sedmdesátých let minulého století. Ukazuje, jak po „zlatém věku“ medicíny, představovaném objevy penicilinu či umělého oplodnění, přišla doba, kdy se výzkumníci chytali jako tonoucí stébla teorií a metod, které podle jeho mínění naprosto selhaly – statistické epidemiologie a „nové“ (rozuměj molekulární) genetiky. Na samém konci knihy, po nadšeném exkurzu do slavné minulosti medicíny, dospívá autor k názoru, že co bylo, už se nevrátí, šlo jen o „epizodu… historické tradice trvající 2500 let“. Cestou z krize je podle něj rezignace na další významný pokrok a návrat k osobnímu vztahu mezi lékařem a pacientem.

Podle T. S. Kuhna je krize vědního odvětví základním předpokladem pro změnu paradigmatu. Jelikož je období kolem proměny paradigmatu považováno za nejzajímavější v historickém vývoji vědy (na rozdíl od „normální vědy“, která spočívá „jen“ v řešení předem jasně daných hádanek), měli bychom být za každou známku takové krize vděčni. Nachází se však lékařská věda opravdu v krizi?

Za nejdůležitější považuji oddělit od sebe lékařskou vědu a praxi, což Le Fanu (kdoví proč) nedělá. Nejprve jak je to s praxí:

• První autorovou námitkou je, že lékař ztratil zájem o blaho jednotlivého pacienta a zajímá ho jen blaho všeobecné, nebo dokonce jen postup jeho vědecké kariéry. Dokládá to historkami z dřevních dob klinického výzkumu, které by při současném stavu etických regulí byly naprosto neproveditelné.
• Dále autor mluví o „fetišizaci“ instrumentálních a laboratorních vyšetření. Je jistě pravda, že kdyby lékař spoléhal pouze na jejich výsledky, mohlo by to vést k omylu. Pilířem diagnostiky zůstává správná anamnéza. Na druhou stranu nové zobrazovací techniky (počítačová tomografie či magnetické rezonance) umožní občas předejít úmrtí pacienta, na jehož závažnou nemoc bychom jinak buď nepřišli vůbec, nebo přišli až mnohem později (totéž lze říci o mnoha dalších vyšetřeních). Předpokládaných výsledků nedosáhlo ani monitorování plodu před narozením – i v tom moderní lékařská technologie selhala. Le Fanu tvrdí, že technologie prostě nedokáže vyřešit všechny naše problémy, jako příklad uvádí intenzivní péči o umírající. O této tezi samozřejmě není sporu a Le Fanu nepřichází s žádnou novinkou.
• Kromě přetechnizování medicíny, které občas způsobí záměnu pacienta za „objekt lékařské péče“, se autor na různých místech zmiňuje o vlivu farmaceutického kapitálu a politických rozhodnutí (např. komisí odborníků) na rozhodování lékařů. Není nejmenších pochyb o tom, že lékaři jsou také jen lidé a společenské klima či reklama je prostě ovlivňují. Stručně řečeno, lékařská praxe nebývá ideální, ale troufám si říci, že ani nikdy nebyla. Vždy existovali a dosud existují lékaři, jimž je nejvyšším zákonem pacientovo dobro, vedle těch, kteří dávali a dávají přednost něčemu jinému.

Podívejme se teď na zmiňovanou „krizi“ lékařské vědy. Podle Le Fanu je hlavním pilířem zlatého věku medicíny vývoj nových léků a převratných technologií. Téměř všechny „velké“ léky, o nichž se v knize píše, byly objeveny náhodou – penicilin, kortizon, chlorpromazin, lithium, imipramin aj. Avšak co tato „náhoda“ vlastně znamená? Když mám k dispozici červený klíč, vložím jej do zámku červených dveří a zjistím, že do něj pasuje, znamená to, že jsem dveře odemkl náhodou? Náhoda by to byla, kdybych tím klíčem odemkl první dveře, na něž bych narazil. Podobně by se asi chlorpromazin nestal základním psychofarmakem, kdyby si předtím nikdo nevšiml, že má uklidňující účinky. Ostatně takové využívání náhody se uplatňuje i v současné praxi farmaceutických firem při vývoji nových léků. Takzvaná kombinační chemie spočívá v syntéze mnoha milionů různých sloučenin, které jsou poté testovány na nejrůznějších modelech. ¹⁾

Úpadek vývoje nových léků v posledních desetiletích je podle Le Fanu způsoben právě odklonem od divokého zkoušení nových substancí (byť se k němu průmysl již zase vrací) a snahou vyvíjet léky na základě porozumění procesům probíhajícím v lidském organizmu. Takové léky sice slibují trvalejší úspěch, ale jejich vývoj je mnohem pomalejší a náročnější. Další příčinou pomalejšího vývoje léků jsou nové standardy jejich testování. Dnes již není možné testovat nový lék rovnou na lidech – musí se začít na zvířecích modelech. Nalézt však například u myši stav analogický lidské ateroskleróze, schizofrenii, či dokonce některé z neuróz je velmi složité. O selhání technologie jsem mluvil výše – v tomto případě jde však o opačný problém: technologie je v posledních letech stále úspěšnější.

Poslední desetiletí v medicíně jsou podle autora knihy pod nadvládou dvou údajně scestných teorií – statistické epidemiologie a molekulární genetiky. Kromě toho, že Le Fanu v této knize rozvíjí teorii o spiknutí epidemiologů, politiků a samozřejmě velkých firem (s. 216), snaží se ukázat chybnost statistické metody na příkladu vztahu cholesterolu a infarktu myokardu. Dělá však hned několik chyb – statistiku obviňuje ze slepého hledání příčin tam, kde žádné být nemusí (neuvědomuje si to, co ví každý soudný epidemiolog, že totiž statistika hledá pouze korelace a možné příčinné vztahy jen naznačuje), a to i přesto, že ji v předchozím textu chválil za odhalení vztahu kouření a nádorů plic. Dále, snad neúmyslně, spojuje dohromady teorii, že vyšší hladina cholesterolu způsobuje infarkt myokardu, s hypotézou, že změnou složení stravy lze srdečnímu onemocnění předejít. Tím se jeho argumentace v tomto bodě stává zmatečnou.

Molekulární genetiku, která má za sebou necelých dvacet let závratného vývoje, obviňuje z nekompetentnosti, protože prý toho zatím moc nedokázala. To podle jistých měřítek může být pravda (i když genetická diagnostika infekčních i neinfekčních chorob, první pokusy o genovou terapii, biotechnologie a nepřeberné množství poznatků z výzkumu zas tak neúspěšně nevypadají), ale rozhodně by to, podle mne, nemělo vést k úplnému zatracení této mocné metodiky (nebo paradigmatu).

„Hlavním důvodem, proč oba tyto velké projekty selhaly, je to, že příčiny běžných chorob nejsou ani genetické, ani sociální. Jsou buď podmíněné věkem, nebo jsou biologické, většinou však neznámé.“ Pokud bychom v první větě nahradili slovo „genetické“ slovem „dědičné“, pak by mohla být snad zčásti pravdivá. Informace uložené v genomu však nejsou využívány (konzultovány, interpretovány) pouze během vývoje před narozením, ale neustále. Biologickými faktory, jak jsem z textu pochopil, myslí autor faktory infekční. Nevidím nejmenší důvod, proč by molekulární genetika (nebo snad spíše molekulární biologie) nemohla odhalit mechanizmy vzniku nemocí doprovázejících stárnutí a statistická epidemiologie pomoci přijít na případnou infekční etiologii chorob jiných.

Le Fanu vyjadřuje svoji nostalgii po slavných dobách, kdy každý objev byl „zásadní“. Je nasnadě, že toto období je svým způsobem za námi. Dnešní „převratné“ objevy vyžadují mnohem více mravenčí práce a mnohdy je jejich pozadí tak složité, že i pro odborníky jen mírně vzdáleného oboru jsou někdy těžko srozumitelné. Také cíle dnešního výzkumu jsou jiné – nejde už o záchranu života beznadějně nemocného pacienta (jako např. u objevu penicilinu), ale o řešení mnohem detailnějších záležitostí. Chlorpromazin jistě „vyklidil psychiatrické léčebny“, ale dnešní lékař ani pacient už by s ním spokojeni nebyli. Vykazuje velké množství nežádoucích účinků, jimž se s novými léky dokážeme vyhnout. Lékařská věda současnosti se zaměřuje spíš na léčbu chronických onemocnění, snižování nežádoucích účinků existujících léků a úpravu stále detailnějších stesků pacientů.

Myslím, že současná lékařská praxe ani věda se v těžké krizi nenacházejí (byť nejsem z těch, kdo by si je idealizovali). Každodenní péči o pacienty by jistě prospěla důkladnější etická a sociální výchova lékařů a studentů medicíny – ta by však asi prospěla všem lidem. Příznaky, které Le Fanu popisuje, dle mého názoru k diagnóze krize lékařské vědy nestačí. Přesto však na jeden z možných závažných problémů narazil – a tím je nedostatečnost mechanistického vnímání fungování buňky. Ano, interakce proteinů a genomu je tak složitá, že si asi jistou změnu náhledu vyžádá (viz též knihu A. Markoše „Tajemství hladiny“). Druhou roznětkou velké krize by se mohl stát výzkum neurovědní – složitost lidského nervového systému je zřejmě také nad síly paradigmatické představy soustrojí. Nepředbíhejme však událostem.

Vraťme se nyní ke čtyřem známkám („paradoxům“) pádu medicíny. Proč dochází k nespokojenosti lékařů i potenciálních pacientů, nevím. Je možné, že se běžní lékaři dostali tak daleko od vědeckého základu své praxe, že v ní nejsou již schopni vidět více než rutinní použití zvládnutých technik a technologií (to zmiňuje i Le Fanu). Úplné pochopení pozadí high-tech medicíny je nad možnosti kteréhokoli z lékařů (stejně jako málokdo z nás rozumí fungování počítačů, ba i televize či moderní ledničky). Tak jako nikdo z nás už necítí vzrušení, když večer zapíná televizi (pokud ovšem nejde o nějaký pořad po desáté hodině), ani lékaři se už nemohou považovat za vyvolené – jde o povolání jako každé jiné (na což poukazuje i monopol ekonomického pohledu na ně). V nespokojenosti veřejnosti (zdravých i nemocných laiků) by bylo možno vidět obecný pokles důvěry ve vědu jako takovou. Z. Neubauer v ní vidí červánky velké změny paradigmatu, tak velké, jako byla ta, která nastala příchodem „objektivizující“ renezance po křesťanském středověku. Možná, uvidíme…