Etické problémy lékařského výzkumu

Etické principy lékařského výzkumu můžeme odvodit z oboru sociobiologie, který zkoumá vývoj od biologické podstaty k sociálnímu stavu.

Závažné jsou především etické otázky pokusů na lidech. Zejména v klinické farmakologii se bez nich neobejdeme. Většinou se – bez problémů – testují zavedené léky, které byly již klinicky vyzkoušeny a mají určité prokázané vlastnosti. Je však nutno řešit otázku, co všechno může způsobit např. lék, který prokazatelně dobře snižuje krevní tlak nebo hladinu cholesterolu: Má skutečně takový lék pouze příznivé účinky? Zabraňuje vzniku a rozvoji choroby, např. arteriosklerózy, nebo zabraňuje pouze vzniku komplikací? Sníží se pouze úmrtnost, nebo se zlepší také kvalita života?

Z etického hlediska je velice důležité, aby byla u každého léčebného pokusu předem jasně formulována nejen řešená otázka a hypotéza odůvodňující provádění tohoto pokusu, ale také metodika sběru konečných dat. Chci-li např. zjistit, jak ovlivním rozvoj arteriosklerózy léky snižujícími hladinu různých typů lipidů a cholesterolu v krvi, musím předem stanovit a uvést metodiku, jak budu hodnotit rozvoj, regresi nebo progresi arteriosklerózy, jak budu počítat sklerotické pláty při arteriografii nebo sonografii. Chci-li zjistit, zda léčbou snížím také úmrtnost, musím předem uvést, jakým způsobem budu vyhledávat zemřelé jedince, jak budu ověřovat příčinu úmrtí.

Je nutno si položit otázku, zda je etické podávat v dobrém úmyslu léky, když neznám předem efekt a musím nemocného vystavit opakovaným, často nepříjemným procedurám, jako jsou arteriografie a koronografie. Je možno připustit, že zásady lékařské etiky nenarušuje, jestliže tyto studie provádíme za následujících podmínek: nemocnému současně zaručíme dokonalou celkovou péči, umožníme provedení všech ověřených léčebných procedur v případě potřeby. Nemocný je samozřejmě informován a vyzván k podpisu standardního souhlasu se vstupem do léčebného pokusu. Musí být vyrozuměn, že je jeho právem kdykoliv z pokusu vystoupit. Je však vždy naše svědomí čisté? Zkušený lékař, který ovládá psychologii nemocného, dovede velmi často použít některých nenápadných, ale velice rafinovaných forem nátlaku, takže nemocnému často nezbývá nic jiného, než se léčebnému pokusu podrobit. Tato otázka je velice důležitá zejména v pediatrii, kde souhlas ke vstupu do studie dávají rodiče, kteří samozřejmě nemohou vědět, co prožívá dítě.

Pro medicínu jsou dobře připravené léčebné pokusy nesmírně cenné. Pravidelně se provádějí jako tzv. slepé pokusy nebo randomizované studie, tj. studie používající náhodného výběru nemocných, kteří jsou léčebné proceduře podrobeni. Mají zodpovědět otázku o kauzalitě nekterého ovlivňovaného faktoru. Otázka kauzality je složitá. Může být předmětem diskuse, co je vlastně kauzální faktor. Uvádím některé příklady:

• Faktor může být sice nutný, ne však dostatečný. Např. BK (bacil Kochův) a klinicky manifestní TB (tuberkulóza).
• Faktor může být dostatečný, ale ne nutný. Např. kalorické omezení potravy a hubnutí.
• Faktor může být nutný a dostatečný. Např. HIV a choroba aids.
• Faktor nemusí být ani nutný, ani dostatečný. Např. kouření a rakovina plic.

Ve všech těchto případech jsou uvedené faktory nepochybně kauzální. Z praktického hlediska používáme tuto definici kauzálního faktoru: za příčinu choroby považujeme takový faktor, jehož změnou současně ovlivníme i incidenci (počet nových onemocnění chorobou).

Základní etickou otázkou intervenčních léčebných pokusů je jejich vědeckost. Kladu si otázku: provádím-li intervenci X, zabráním vzniku choroby Y? Jestliže odpověď na tuto otázku je „ano“ nebo „ne“, není žádný vědecký důvod provádět takovýto pokus a nebylo by to ani etické. Není co testovat. Jestliže však je odpověď „nevím“, potom je vědecky zajímavé otázku zkoumat, ovšem za předpokladu, že otázka vychází z celého objemu dosavadních vědeckých poznatků o problematice, má vědeckou hodnotu, není pouze triviální. Je nicméně obtížné říci, že nevíme. V tomto pojmu jsou dvě nuance, které je nutno rozeznávat. Řeknu-li „nevím“, může to znamenat:

1. Neznám žádnou odpověď na otázku, kterou jsem si položil. To znamená, že otázku je třeba zkoumat.
2. Mám evidenci, průkaz, že otázku nelze vůbec zodpovědět. Potom je výzkum neperspektivní a danou hypotézu mohu a priori odmítnout.

Provádíme-li klinický léčebný pokus na nemocném, jsme pod určitým tlakem a cítíme se povinni něco podniknout, ať už pro odhalení choroby, nebo pro její ovlivnění. Vycházíme z logického předpokladu, že včasné odhalení a léčba nemoci jsou v zájmu nemocného a že zlepšují jeho prognózu. U mnoha nemocí to platí, ale neplatí to absolutně. Nemá žádnou cenu zjišťovat výskyt nemoci v populaci, u níž nevím, zda vůbec a jak ji následným zákrokem ovlivním, zda zlepším kvalitu života postiženého a zda prodloužím jeho život.

Základní otázkou etickou v klinické léčbě i klinickém pokusu je rovnováha mezi rizikem léčby a jejím prospěchem. Tedy rovnováha: prospěch – riziko. Naproti tomu v preventivní medicíně a v preventivních pokusech zní otázka zcela jinak, totiž co bude preventivní pokus stát a za jakou cenu dosáhne prospěchu pro populaci. Základní etickou otázkou je: prospěch – náklady. Etika preventivních pokusů je tedy dána kalkulací. Musíme uvážit, jaké prostředky máme k dispozici a za jakou cenu dosáhneme efektivní léčby. Je zcela neetické provádět preventivní pokusy z pouhého předpokladu pozitivního výsledku bez ohledu na to, co to bude stát. Při výzkumné strategii veřejného zdravotnictví a preventivní medicíny je nutno zabránit rozmařilému plýtvání zdroji. Může totiž dojít k tomu, čehož jsme byli svědky v uplynulých 40 letech, že jsme (mj. i v důsledku plýtvání zdroji, nejen ve zdravotnictví) nemohli poskytnout adekvátní léčbu ani osobám s velkým klinickým rizikem. A to bylo a vždy bude neetické.

Ve veřejném zdravotnictví musíme především pečovat o etickou hodnotu rovnosti (ekvity). Všichni máme prospěch z čisté vody, z čistého vzduchu a z přístupu k základním léčebným a vyšetřovacím procedurám. Např. sérový cholesterol je dnes možno stanovit v každé laboratoři. Existují proto snahy zajistit u nás, aby každý člověk znal svůj cholesterol nebo lipidový profil. Jaký by to mělo význam? Význam takové akce pro populaci by byl minimální. Přitom bychom utratili peníze, které by jinak umožnily vyšetření a léčbu u osob s vysokým rizikem, které ji nutně potřebují. Na druhé straně by bylo neetické neprovést toto vyšetření u nemocných s klinickými příznaky choroby nebo s vysokým rizikem daným rodinnou zátěží, nikoliv jen populačním rizikem. Populační riziko choroby je totiž dáno rozdělením znaku v populaci, což lze vyjádřit distribuční křivkou, která má téměř u všech kvantitativních znaků víceméně lehce protažený gaussovský tvar. Cílem populačního zákroku je posunout distribuční křivku směrem k nižším hodnotám. Toho nemůžeme dosáhnout metodou vyhledávání časných forem nemoci (screeningem) nebo léčbou jednotlivců, nýbrž jen zásahem týkajícím se celé populace, který by změnil navyklý životní styl. Nastane-li i jen velmi malá změna v celé populaci, vede to k podstatnému snížení počtu postižených na pravém okraji distribuční křivky. Např. změna průměrného krevního tlaku v naší populaci o 4 mm Hg by vedla k podstatnému snížení výskytu infarktu myokardu a mozkové mrtvice. Předpokládalo by to snížit průměrnou hmotnost populace a průměrnou spotřebu NaCl. Snížení sérového cholesterolu v celé populaci o 1 % by vedlo ke snížení počtu infarktu myokardu v populaci o 2 %. I toho lze dosáhnout změnou nutrice. Způsob života, způsob výživy, tělesná aktivita, kouření a postoj průměrného občana ke kuřáctví v konečném důsledku rozhodují o počtech postižených a zemřelých, což jsou ti na pravém okraji populační distribuční křivky, kteří z genetických důvodů neměli dostatečnou schopnost odolávat průměrným způsobům chování a životního stylu populace. Do jisté míry tedy jsme všichni odpovědni za všechny.

Žijeme dnes u nás ve velikém riziku plýtvání zdroji. Etický význam rovnováhy prospěch – náklady zůstal nedoceněn. U nás nyní existuje asi 200 nebo více preventivních programů. Bylo by zajímavé znát, kolik těchto programů bylo založeno k testování vědecké hypotézy a kolik jich funguje pouze na předpokladu, že by bylo všeobecně prospěšné vyhledávání časných forem nemoci bez následného odborně fundovaného zákroku. Nepochybně platí, že etiku a vědeckou hypotézu nemůžeme oddělit. Jakýkoliv výzkum, který netestuje dobře položenou vědeckou otázku, je neetický, i když jeho metodiky i podávané léky mají minimální riziko.

Jestliže je kterákoliv informace prokazatelně hodnotná a prospěšná, stane se součástí klinické medicíny. Jestliže lékař pochybuje o hodnotě a významu intervence a léčby a chce se přesvědčit, pak je to výzkum. Mnoho toho, co v medicíně děláme, není dostatečně odůvodněno a o celé řadě procedur máme pochybnosti. Nikdy nepochybují pouze léčitelé, kteří se zabývají alternativními praktikami. Pro ně je vše jasné a účinné. To je v samotné podstatě všech těchto praktik. Někteří léčitelé jsou plně přesvědčeni o své pravdě a vůbec si nepřipustí, že by jejich metoda mohla být neúčinná. Nikdy netestují objektivně svoji léčebnou metodiku. Existují i tací léčitelé, jejichž etika se podobá etice skořápkářů, ti se také nikdy neobávají, že prohrají.

V medicíně v posuzování účinku léčby musíme být vždy kritičtí. To neškodí. Přimlouvám se, aby se v klinické praxi všude, kde se zavádí nová léčba, prováděly kontrolované pokusy. Z etického hlediska by bylo vhodné, aby výzkumné programy, především v preventivní medicíně, byly posuzovány v etické komisi spolu s otázkami vědeckosti. Týká se to zejména studií epidemiologických. Nevýhodou je, že pro zcela objektivní posouzení úrovně a významu těchto projektů nám chybí, např. na rozdíl od Velké Británie, dostatek erudovaných odborníků, kteří by byli schopni tyto studie a pokusy nestranně posoudit. Celé naše sociální a veřejné zdravotnictví bylo v uplynulých 40 letech velmi silně odborně zanedbáno.

Mnoho léčebných metod bylo zavedeno bez předchozího formálního zhodnocení. Získat absolutní pozitivní průkaz účinnosti léčby je nesnadné a často se řídíme lékařskou zkušeností. U preventivních pokusů, kde je většinou riziko minimální, musíme vzít především v úvahu hledisko, za jakou cenu úspěchu dosáhneme. Jestliže preventivní metodou způsobím vážné komplikace pouze u jedné osoby z tisíce, a přitom snížím počet nových případů choroby za určitou dobu (incidenci) o 50 %, potom u nemoci, která postihuje populaci 2/1 000, bude stejný počet osob, které budou mít z léčby prospěch, jako těch, kteří budou poškozeni. Jestliže však stejnou metodu použiji u vysoce rizikové skupiny s incidencí 10 %, potom z léčby bude mít prospěch 50 osob a pouze jeden bude poškozen, dosáhnu tedy přiměřeného poměru prospěch – riziko.

Etika a věda jsou tedy spojeny nerozlučně. Při posuzování všech preventivních pokusů nesmíme nikdy zanedbat hledisko finanční nákladnosti. I to do lékařské etiky patří.

Závěrem lze tedy říci: Je správné, že všechny vědecké projekty jsou posuzovány etickými komisemi. Nevědecký výzkum by měl být považován současně za neetický. Etické komise mohou tedy přispívat k tomu, aby se citlivě hospodařilo se zdroji, které máme k dispozici, a bránit neodůvodněnému plýtvání. ¹⁾