Choroby srdca a politika

Extrémne vysoká úmrtnosť obyvateľov strednej a východnej Európy na choroby srdcovo-cievneho systému je hlavnou príčinou podstatne kratšej dĺžky života obyvateľov tejto časti kontinentu (pozri tiež Vesmír 72, 608, 1993/11, Vesmír 73, 392, 1994/7, Vesmír 73, 564, 1994/10, Vesmír 74, 511, 1995/9). Najviac postihnuté je územie bývalého Sovietskeho zväzu. V roku 1994 bola stredná dĺžka života ruských mužov už takmer o dvadsať rokov kratšia ako dĺžka života mužov v Hongkongu, v Japonsku alebo v „najzdravších“ štátoch západnej Európy. V mnohých chudobných rozvojových krajinách bola r. 1994 stredná dĺžka života mužov dlhšia ako v Rusku. Tento článok rozoberá vývoj tzv. včasnej úmrtnosti mužov (štandardizovaná úmrtnosť – SDR – vo vekovej skupine od 0 po 64 rokov), tak ako ju uvádzajú najnovšie štatistické databázy Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z roku 1999.

Trendy včasnej úmrtnosti zapríčinenej chorobami srdca a ciev, hlavne infarktom srdcového svalu a mozgovou mŕtvicou, sa v druhej polovici 20. storočia niekoľkokrát zmenili. Zvyšovanie úmrtnosti zapríčinenej cievnymi chorobami po 2. svetovej vojne sa v ekonomicky vyspelých krajinách zastavilo a kardiovaskulárna úmrtnosť začala výrazne klesať. V komunistickej časti Európy bola ešte začiatkom 60. rokov úmrtnosť na cievne choroby nižšia ako na Západe, ale potom začala výrazne stúpať a v čase demokratických prevratov (1990) bola už podstatne vyššia ako v západnej Európe a v Severnej Amerike. Politické zmeny po r. 1990 vyvolali vo väčšine východoeurópskych štátov vážne ekonomické problémy a súčasne viedli k ďaľšiemu vzostupu kardiovaskulárnej mortality.

Včasná kardiovaskulárna úmrtnosť mužov i žien bola v r. 1994 v Ruskej federácii mnohonásobne vyššia ako v severnej a západnej Európe. Tento jav možno nazvať epidémiou kardiovaskulárnych ochorení. Jej príčiny nie sú dodnes presne známe a zaslúžili by si zvýšenú pozornosť z viacerých dôvodov:

1. Obrovský rozsah epidémie: epidémia postihla oblasť rozlohou takmer trojnásobne väčšiu ako USA.
2. Intenzita epidémie: kardiovaskulárna úmrtnosť vo východnej Európe podstatne prevýšila maximá, dosiahnuté v 60. rokoch v USA a vo Fínsku. Včasná kardiovaskulárna úmrtnosť mužov v Ruskej federácii a v Lotyšsku prevýšila v r. 1994 hodnoty, ktoré sa nikde vo svete v celej histórii ešte nevyskytli.
3. Sociálne-politický aspekt epidémie: je sústredená výlučne na štáty, ktoré prešli obdobím centrálne riadenej ekonomiky. Pri prechode hraníc vytváraných bývalou železnou oponou smerom od západu na východ (napr. z Nemecka do Poľska, z Rakúska do Maďarska, zo Škandinávie na územia bývalého Sovietskeho zväzu alebo z Grécka do Bulharska) sa kardiovaskulárna mortalita skokom zvyšuje až na šesťnásobok. Epidémia postihla nielen postkomunistické krajiny strednej Európy, ktoré majú podobný spôsob života ako západná Európa (hlavne Maďarsko), bývalé sovietske baltské republiky (Litva, Lotyšsko, Estónsko), východných Slovanov (Ukrajina, Bielorusko, Ruská federácia), ale aj postsovietske štáty v strednej Ázii, ovplyvnené islámom (Turkmenistan, Kazachstan, Kirgizsko a Uzbekistan).

Choroby srdca a ciev sa všeobecne pokladajú za multifaktoriálne, čo znamená, že na ich vzniku sa podiela viacero faktorov. Pre vznik chorobných zmien na cievnom systéme sa pokladajú za rozhodujúce tri rizikové faktory: vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol a fajčenie. Tento všeobecne prijatý názor vychádza z vynikajúcich štúdií prevedených v USA a vo Fínsku. V USA v rokoch 1973–75 vybrali vyše 360 000 mužov stredného veku, u ktorých určili úroveň krvného tlaku, spotrebu cigariet a hladinu cholesterolu v krvi a všetkých mužov zaradených do štúdie sledovali najmenej ďaľších šesť rokov. Výsledky boli jednoznačné: ak muži fajčili, ak mali zvýšený krvný tlak alebo zvýšenú hladinu cholesterolu, zomierali na infarkt srdcového svalu častejšie. Najhoršie na tom boli muži-fajčiari, ktorí mali súčasne aj vysoký cholesterol aj zvýšený krvný tlak. Vo Fínsku vyvrcholila epidémia kardiovaskulárnych ochorení začiatkom 70. rokov, kedy sa dosiahol prvý „rekord“ úmrtnosti zapríčinenej infarktom srdcového svalu. Fíni využili poznatky o rizikových faktoroch a zahájili ťaženie proti fajčeniu, vysokému krvnému tlaku a vysokému cholesterolu. Hlavnou príčinou vysokých hladín cholesterolu bola extrémne vysoká spotreba nasýteného živočíšneho tuku a cholesterolu z mliečnych výrobkov, najmä z masla a tučného mlieka. Zdravotníci vo Fínsku zahájili osvetovú kampaň a potravinársky priemysel prišiel s ponukou kvalitných rastlinných olejov a margarínov. Zvyšovanie životnej úrovne umožnilo až trojnásobné zvýšenie spotreby ovocia a zeleniny. Zmena stravovacích zvyklostí sa rýchlo prejavila poklesom hladín krvného cholesterolu i krvného tlaku a u mužov aj poklesom počtu fajčiarov. Odraz týchto zmien na predčasnej kardiovaskulárnej úmrtnosti bol až nečakane veľký. Posledné fínske údaje dokazujú pokles kardiovaskulárnej úmrtnosti mužov o viac ako o polovicu, u žien dokonca až o dve tretiny.

K nárastu ochorení srdca a ciev vo východnej Európe došlo za úplne iných spoločenských a ekonomických podmienok ako na Západe. Kým sa v USA a v západnej Európe o epidémii vrcholiacej v 60. rokoch hovorilo ako o epidémii z nadbytku, v ZSSR a u jeho spojencov (azda s výnimkou Československa a Maďarska) neefektívna ekonomika neumožňovala obyvateľom konzumovať tak veľké množstvo potravín živočíšneho pôvodu a po politických zvratoch po roku 1990 sa situácia na území bývalého ZSSR ešte zhoršila. Spotreba mäsa, mlieka, masla a syrov, teda hlavných zdrojov cholesterolu, bola a je na Východe oveľa nižšia ako na Západe. Napriek tomu však úmrtnosť na choroby srdca a ciev v tejto oblasti stúpala a na Západe naopak trvale klesala.

Pre východnú Európu je typický paradoxný, niekedy až nečakane nízky výskyt niektorých tradičných rizikových faktorov, najmä vysokých hladín cholesterolu. Už medzinárodný projekt MONICA, monitorujúci v 80. rokoch úmrtnosť a výskyt rizikových faktorov, ukázal, že vo východnej Európe muži síce viac fajčili a mali mierne vyšší krvný tlak, no na druhej strane mali nižší cholesterol v krvi. Ženská časť populácie vo východnej Európe mala vyšší krvný tlak, ale podstatne menej fajčila a mala nižšie hladiny cholesterolu. Po rozpade ZSSR viaceré škandinávske výskumné skupiny zbierali na území bývalého ZSSR údaje o výskyte rizikových faktorov a porovnávali ich rovnakými metódami u vlastného obyvateľstva vo Fínsku a Švédsku, kde je úmrtnosť na choroby srdca a ciev niekoľkonásobne nižšia. Výsledky boli úplne paradoxné. Tak napríklad fínski muži i ženy mali v krvi preukazne vyššie hladiny celkového cholesterolu a neutrálneho tuku (triacylglycerolov) ako ruské obyvateľstvo, ktorého kardiovaskulárna úmrtnosť bola podstatne vyššia ako vo Fínsku. Podobné výsledky sa získali v švédsko-litevskej štúdii, kde švédski muži mali v krvi podstatne viac cholesterolu, ale ich kardiovaskulárna úmrtnosť bola štvornásobne nižšia ako u Litovcov. Je zrejmé, že pre vysvetlenie epidémie srdcovocievnych ochorení vo východnej Európe je potrebné hľadať ďaľšie rizikové faktory, ktoré na Západe asi nepôsobia tak silne ako na Východe.

Jedným z možných vysvetlení je mimoriadne nízky príjem antioxidačne pôsobiacich ochranných látok, ktoré chránia cievny systém pred útokom voľných kyslíkových radikálov. obrázek 1, ktorý vychádza z fínskych údajov, ukazuje až neuveriteľne častý výskyt ťažkého nedostatku vitamínu C u ruského obyvateľstva. Veľká časť obyvateľov severného Ruska mala na jar 1992 hladiny vitamínu C v krvi asi podobné ako Magalha~esovi námorníci pri prvej plavbe okolo sveta v 16. storočí! Švédska skupina zase našla u Litovcov veľmi nízke zásobenie inými antioxidačnými látkami, menovite beta-karoténom, gama-tokoferolom a lykopénom. Spoločným menovateľom všetkých týchto pozorovaní je extrémne nízka spotreba ovocia a zeleniny na území bývalého ZSSR, ktorá je najnižšia v dlhom zimnom a jarnom období.

Ďaľším menej prebádaným rizikovým faktorom môže byť narušená psychika obyvateľov východnej Európy. V tejto oblasti je k dispozícii menej objektívnych dôkazov, ale samovražedná pandémia alkoholizmu v Ruskej federácii tomu nasvedčuje. Tmavé kúty ruskej duše, ktoré tak geniálne popísal pred viac ako sto rokmi Dostojevskij, sa teraz asi odrazili aj na cievnom systéme obyvateľov bývalého ZSSR, unavených a utýraných dlhoročným terorom, vojnou, chronickými poruchami zásobovania a ekonomickým chaosom. Ako ukázal ďaľší vývoj, ruský typ alkoholizmu (časté nárazové pitie málo kvalitných destilátov až do nemoty) zrejme zohral v epidémii kardiovaskulárnych úmrtí kľúčovú úlohu.

Rusko je nevypočitateľná krajina. Zatiaľ čo si odborníci lámali hlavu nad nevídaným nárastom ochorení srdca v Rusku a v susedných krajinách, v roku 1994 došlo k nečakanému zlomu, k prudkému poklesu kardiovaskulárnej úmrtnosti, ktorý je kontinuálny a pretrváva do súčasnosti. obr. 2 dokazuje, že neide o omyl ruských štatistikov, pretože úplne rovnaký trend sa vyskytuje aj v troch bývalých sovietskych pobaltských republikách. Neide asi ani o omyl pri diagnóze príčin smrti, pretože rovnaký trend majú aj krivky celkovej úmrtnosti, vďaka čomu sa po roku 1994 v týchto krajinách zreteľne zvyšuje stredná dĺžka života. V Ruskej federácii sa musela zmeniť celková spoločenská situácia, pretože k rovnakému zlomu došlo aj v úmrtnosti zapríčinenej úrazmi a nechcenými otravami, v počte vrážd i sebevrážd.

Neexistuje spôsob, ako odhadnúť vieryhodnú spotrebu alkoholu v Rusku, pretože do tejto krajiny sa vo veľkom pašuje alkohol a súčasne nikto nezráta hektolitre načierno vypálenej „samohonky“. Existujú však dôveryhodnejšie údaje o výskyte alkoholických psychóz v Rusku, ktorých vývoj je takmer paralelný s vývojom včasnej úmrtnosti mužov na choroby srdca a ciev – obr. 3. Treba však odpovedať na otázku, čo spôsobilo takýto nečakaný zlom vo výskyte alkoholizmu a v poklese včasných úmrtí zapríčinených chorobami srdca, úrazmi, vraždami a sebevraždami. Jedno z možných, ale až príliš jednoduchých vysvetlení by mohlo spočívať v tom, že vysoká úmrtnosť „skvalitnila“ ruskú spoločnosť tým, že eliminovala veľkú časť málo prispôsobivých jedincov, ktorí na krízovú spoločenskú situáciu reagovali extrémnym alkoholizmom. Domnievam sa však, že takáto „selekčná“ interpretácia na úplné vysvetlenie zlepšujúceho sa zdravotného trendu v Rusku nestačí. V Ruskej federácii sa musela zlepšiť celková spoločenská atmosféra.

Dlhodobé výskumy ukončené v posledných rokoch vo Fínsku, USA a ďaľších krajinách zdôrazňujú význam psychických faktorov, najmä beznádeje, pri vzniku ochorení srdca a ciev. Zdá sa, že ruské obyvateľstvo, ktoré prešlo peklom 20. storočia, je na tieto faktory osobitne citlivé: ak sa objaví nová nádej, zlepšuje sa i jeho zdravotný stav, ak dôjde k rozčarovaniu a strate nádeje, siaha po vodke a jeho zdravotný stav upadá. obr. 4 dokazuje, že tieto úvahy nie sú hypotetické: dĺžka života Rusov, pomerne nízka už začiatkom 70. rokov, mierne klesala počas „brežnevovskej“ stagnácie. Dĺžka života začala prudko stúpať v r. 1985 po nástupe Gorbačevovej „perestrojky“. Koncom 80. rokov došlo k dezilúzii a poklesu dĺžky života, ktorý sa výrazne prehĺbil po rozpade ZSSR v r. 1991. Záver roku 1993 bol v Ruskej federácii dramatický. Spory medzi parlamentom a prezidentom skončili vyhlásením mimoriadneho stavu a nová ruská ústava z decembra 1993 dala mimoriadne právomoci prezidentovi Jeľcinovi. Moc zákonodárna a výkonná bola zkoncentrovaná do rúk jediného človeka – prezidenta. Tieto zmeny asi vyvolali novú nádej na konsolidáciu socio-ekonomickej situácie a po r. 1994 dĺžka života Rusov začala opäť stúpať. Ďaľší socio-ekonomický vývoj Ruska bude pre zdravotný stav jeho obyvateľstva rozhodujúci. Ruskí politici by mali pozorne sledovať vývoj zdravotných parametrov ich krajiny ako ukazateľa úspešnosti či neúspešnosti politických reforiem.